Contoh Asuhan Keperawatan / Askep Delirium Lengkap Pdf Dan Doc

Kami Bagikan Contoh Asuhan keperawatan / Askep pada pasien dengan delirium.

Bagi teman-teman perawat yang sedang praktek keperawatan jiwa dan membutuhkan tumpuan askep delirium, berarti sahabat sejawat tiba pada halaman yang tepat, lantaran kali ini kami post asuhan keperawatan delirium yang tersedia dalam dua format yaitu pdf dan doc.

Untuk mendownload Askep delirium ini telah kami sediakan link unduhan diakhir artikel ini.

Konsep Dasar

Pendahuluan

Psikosa secara sederhana sanggup didefinisikan sebai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Keadaa ini sanggup digambarkan bahwa psikosa ialah gangguan jiwa yang serius, yang timbuk lantaran penyebab organik ataupun emosional (fungsional) dan yang memperlihatkan ganggua kemampuan berpikir, bereakasi secara emosional, mengingat, berkomunikasi, menafsirkan kenyataan dan bertindak sesuai dengan kenyataan itu, sedemikian rupa sehingga kemampuan untuk memenuhi tuntutan hidup sehari-hari sangat terganggu. Psikosa ditandai oleh sikap yang regresif, hiudp  perasaan tidak sesuai , berkurangnya pengawasan terhadap impuls-impuls serta waham dan halusinasi.

Menninger telah menyebutkan lima sindroma klasik yang menyertai sebagian besar pola psikotik :

1. Perasan sedik, bersalah dan tidak bisa yang mendalam
2. keadaan terangsang yang tidak menentu dan tidak terorganisasi, disertai pembicaraan dan motorilk yang berlebihan
3. regresi ke otisme manerisme pembicaran dan perilaku, isi pikiran yanng berlawanan, hirau tak hirau terhadap impian sosial.
4. preokupasi yang berwaham, disertai kecurigaan, kecendrungan membela diri atau rasa kebesaran
5. keadaan galau dan delirium dengan disorientasi dan halusinasi.

Pengertian

Delirium ialah sindroma otak organik lantaran fungsi atau metabolisme otak secara umum atau lantaran keracunan yan menghambat mnetabolisme otak.

Gejala

Gejala utama ialah kesadaran menurun. Kesadaran yang menurun ialah suatu keadaan dengan kemampuan persepsi perhatian dan aliran yan berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif).

Gejala-gejala lainnya penderita tidak bisa mengenal orang dan berkomunikasi dengan baik, ada yang galau atau cemas, gelisah dan panik, adanya  klien yan terutama halusinasi dan ada yang hanya berbicara komat-kamit dan inkohern.

Dari gejala-gejala psikiatrik tidak sanggup diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan investigasi intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, prosedur pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat santunan dari keluarga, sahabat dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya.

Psikopatologi

Delirium biasanya hilang bila penyakit badaniah yang menimbulkan sudah sembuh, mungkin hingga kira-kira 1 bulan sesudahnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini sanggup disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). Bila penggalan otak yang terganggu itu luas, maka gangguan dasar mengenai fungsi mental sama saja, tidak tergantung pada penyakit yang menyebabkannya. Jika disebabkan oleh proses yang pribadi menyerang otak , bila proses itu sembuh maka gejala-gejalanya tergantung pada besarnya kerusakan yang ditinggalkan gejala-gejala neurologik dan atau gangguan mental dengan tanda-tanda utama gangguan intelegensi. Bisa juga didapatkan adanya febris. Terdapat tanda-tanda psikiatrik bila sangat mengganggu sanggup diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai takaran efektif tinggi.

Penatalaksanaan

• Pengobatan etiologik harus sedini mungkin  dan di samping faal otak dibantu semoga tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.
• Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.
• Pemberian cairan harus cukup, lantaran tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) lantaran kadang kala tidak menolong, tetapi sanggup menjadikan imbas paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
• Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, lantaran berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
• Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih damai bila ia sanggup melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
• Terdapat tanda-tanda psikiatrik bila sangat mengganggu sanggup diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai takaran efektif tinggi.

Asuhan Keperawatan / Askep Delirium

A. Pengkajian

1. Identitas 

Nama : Sdr. R

Umur : 22 tahun

Jenis kemain : laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/indoensia

Agama : Islam

Alamat : Jl. K U IV/34 SDR

Pendidikan : lulusan STM teknik mesin

Pekerjaan : Swasta 

MRS : 8 Agustus 2001

Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2001

Sumber data : klien, taman, keluarga (ayah dan ibu klien)

2. Keluhan utama 

Ngomel-ngomel

Autoanamnese :

Klien sanggup menyebutkan namanya yang dijawab dengan labt denagn bunyi yang agak keras, tetapi klien salam dalam menyebvutkan siap ayah dan ibunya serta sahabat yang ada disekitarnya.

Heteroanamnese :

• 1 ahad yang kemudian klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, tak bisa tidur dan ibarat galau dan marah-marah.
• Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (“tak-tuk-tak tuk”)
• Klien juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah menyebutkan namanya)
• Klien banyak negelamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan
• klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirnya dan orang lain semenjak 4 bulan yang kemudian tetapi klien tidak bisa dalam menjalninya dan bertirakat sehingga klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kdang murka sehingga harus dibawa ke RS.

3. Faktor predisposisi

• Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa
• tidak ada anggota keluargany ayng mengalmio gangguan jiwa
• klien pernah menjalani operai usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian.
• Pengalaman klien yang tidak menyenangkan ialah pada gurunya dikala menjalani pembekalaln ilmu sehingga dirinya merasa tidak besar lengan berkuasa lagi.

4. Pemeriksaan fisik 

Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temp[eratur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun lantaran nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan. 

5. Psikososial

a. Genogram 

Sesuaikan dengan pasien delirium yang diangkat

b. Konsep diri

• Ganbaran diri,  klien tidak mengeluh ihwal citra diri yang dimilik,(menerima dir sendiri apa adanya).
• Identitas, klien laki-laki.
• Peran, kien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga (ayah dan ibu) dengan bekerja keras membantu di sawah. 
• Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada(mencari ilmu untuk menjga diri dan membantu orang lain tetapi tidak bisa untuk mencpatkannya)
• Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah lantaran kegagalannya.

c. Hubungan sosial

Klien mengnanggap bahwa orang bau tanah merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang menciptakan kien diterima sebagai anggota kelompok dewasa karenan mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya. Klien juga mengikuti permainan yang sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah kamatangan diri dan membanti orang lain tetapi klien tidak bisa sehingga mengalami gangguan intertaksi dan jengkel pada gurunya.

d. Spiritual

Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang bisa dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

6. Status mental

a. Penampilan klien tidak rapi dan tidak bisa utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri

b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.

c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik sanggup dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, agitasi.

d. Alam perasaan

Klien nampak ketakutan dan putus asadan harga diri rendah.

e. Afek dan emosi.

Keadaan ini menjadikan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, lantaran afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai lantaran tiba dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek ialah tumpul, datar, tidak sesuai, hiperbola dan ambivalen.

f. Interaksi selama wawancara

Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik memperlihatkan sifat bermusuhan.

g. Persepsi

Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan ialah halusinasi penglihatan dan pendengaran.

h. Proses berpikir

Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau bencana yang tidak logis(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar) ,dan isi pikir (pemikiran tak memadai) 

i. Tingkat kesadaran

Kesadran berkabut.bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

j. Memori

Gangguan daya ingat yang gres saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah usang berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi

Klien tidak bisa berkonsentrasi

l. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari

a. Tidur, klien sukar tidur lantaran cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya  terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak nagantuk, mata merah dikuatkan oleh dongeng keluagra (ayah dan ibu klien)

b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, acara terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.

c. Eliminasi

Klien terganggu buang air kecilnya, kadang kala ldibantu dan kadang ngompol dan belum BAB selam 2 hari setelah MRS.

8. Mekanisme koping

Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan membuatkan banyak sekali pola koping mekanisme. Ketidak mampuan mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomel-ngomel, menarik diri diri dari kelompoknya dan kadang kala marah.

9.  Penatalaksanaan

Pemeriksaan penunjang 

a. Pemeriksaan laboratorium :

Tanggal 10 Agustus 2001

• Hb : 12,5 gr%
• LED : 45 mg/dl
• Leukosit : 5,0 x 109 /dl

Pemeriksaan widal :

• S thyphi O : negatif
• S. Typhi H : negatif
• S. Para A : negatif
• S. Para B : negatif

Perawatan

• Pengobatan etiologik harus sedini mungkin  dan di samping faal otak dibantu semoga tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.
• Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.
• Pemberian cairan harus cukup, lantaran tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) lantaran kadang kala tidak menolong, tetapi sanggup menjadikan imbas paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
• Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, lantaran berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
• Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih damai bila ia sanggup melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
• Terdapat tanda-tanda psikiatrik bila sangat mengganggu sanggup diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai takaran efektif tinggi.
• Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg

Dampak masalah

a. Individu

• Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya mengaami gangguan jiwa
• Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
• Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah 
• Pola eliminasi, kolam masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS
• Pola istirahat dan tidur, kien tak bisa tidur dan gelisah
• Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil keputusan
• Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan
• Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan
• Pola penyesuai diri, isolasi diri
• Pola korelasi sosial, keursakan interkasi sosial
• Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah

b. Keluarga :

• klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari ibarat kebersihan diri contohnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.
• Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak berkhasiat dan frustasi sehingga klien perlu diisolasi.
• Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menjadikan stres fisik.
• Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan dengann baik .

Analisa Data

DATA	PENYEBAB	MASALAH
Tanggal 9 Agustus 2001 jam 08.30 wib Data Subyektif : -       Keluarga menyampaikan bahwa klien kadang mendengar bunyi yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa bunyi atau bunyian yang keras) . -       Keluarga kadang kala memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak yummy duduk dan tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang terpasang ditangan kirinya. -       Klien minta semoga tali pengikatnya dilepas . Data Obyektif : -       Klien ketika didekati perawat menyampaikan bahwa di tempat terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang sedang berkejar-kejaran (berbunyi tak-tuk-tak-tuk) -       Terdapat luka lecet pada kawasan dahi (daerah tengah antara dua lais) dan pelipis bekas garukan. -       Klien nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak yummy duduk dan tidak yummy tidur, mata merah. -       Kontak klien dikala bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang  kuat) tetapi klien bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat Data Subyektif : -       Keluarga menyampaikan sudah dua hari ini klien tidak mau makan dan kalau mau hanya bisa menghabiskan makan dua/tiga suaop nasi yang disajikan. Data Obyektif : -       Berat tubuh tak terkaji, konjunctiva tidak pucat dan membran mukosa kering, turgor kulit cukup,  dan kelemahan) -       Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4. -       Penampilan tubuh kurus -       Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg Data Subyektif : -       Keluarga menyampaikan klien kadang-kdang berbicara sendiri dengan nada yang agak keras. -       Klien gelisah Data Obyektif : -       Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir ihwal sesuatu berdasarkan pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal. -       Klien bila diajak kenalan dengan klien liannya ibarat (sdr. JS dan Sdr. S) masih belum akrab dan masih salah dalam mengulang nama yang gres saja dikenalkan -       Kesadran berkabut, Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai), Afek emosi yang dangkal Data Subyektif : -       Kleluarga menyampaikan sudah dua belum mandi hanya saja diseka pada penggalan yang terbuka (yang tak tertutup baju. -       Klien kadang kala masih ngompol dan kadang bilang kalau ingin kencing dengan memakai penampung (urinal) Data Obyektif : -       Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut. -       Celana nampak sedkit basah -       Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka). Data Subyektif : -       Keluarga belum mengetahui ihwal obat yang diminumkan klien serta imbas samping nya. -       Pendidikan keluarga lulusan SD -       Keluarga menyampaikan bahwa klien ingin tidur saja. -       Dalam makan klien merasa kurang yummy untuk menelan dengan memegang lehernya. Data Obyektif : -       Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendapatkan informasi dan. -       Nampak mata klien merah dan tampaknya masih mengantuk -       Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung) -       distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak sanggup duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, torticolis dan OCC krisis) -       Malam jam 22.30 Wib diinjeksi Delladryl 2 cc dan THD 2x2 mg	Gangguan persepsi sensoris (halusinasi dengan dan penglihatan)  intake yang kurang, status emoosional yang meningkat. sistem pendukung yang tidak adequat, halusinasi Kemauan yang menurun kurangnya informasi	Kekerasan/penyiksaan  (mulakai diri sendiri, orang lain dan sekitarnya) Nutrisi Interaksi sosial (isolasi sosial) Perawatan diri-sendiri Pengetahuan klien dan keluarga

Diagnosa Keperawatan

1. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan bekerjasama dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat).
2. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bekerjasama dengan intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.
3. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) bekerjasama dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.
4. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
5. Ketidaktahuan keluarga dan klien ihwal imbas samping obat antipsikotik bekerjasama dengan kurangnya informasi.

Intervensi / Rencana Tindakan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan bekerjasama dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat).

Batasan kriteria :

Sasaran jangka pendek :

• Dalam 2 ahad klien sanggup mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr sanggup diberikan intervensi sesuai kebutuhan.

Sasaran jangka panjang :

• Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

Intervensi 1

INTERVENSI

RASIONAL

1. Pertahankan semoga lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) 2. Ciptakan lingkungan psikososial : ·      sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat) ·      Bina korelasi saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , sempurna janji, tenggang rasa dan menghargai. ·      Tunjukkan perwat yang  bertanggung jawab 3. Observasi secara ketat sikap klien (setiap 15 menit) 4. Kembangkan orientasi kenyataan : ·      Bantu kien untuk mengenal persepsinya ·      Beri umpan balik ihwal sikap klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya ·      Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi an daya orientasi 5. Lindungi klien dan keluarga dari ancaman halusinasi : ·      Kajiu halusinasi klien ·      Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melaksanakan pengikatan. 6. Tingkatkan kiprah serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi. 7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan acara terapi Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau keefektifan dan imbas samping obat).

1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus. 2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan. 3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, lantaran dengan demikian intervensi yang sempurna sanggup diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam keadaan aman 4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai realita secara adequat semoga klien sanggup menyesuaikan diri dengan lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak memakai benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain. 5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat  mengontrol perilakunya. Lingkungan yang kondusif dan pengawasan yang sempurna sanggup mencegah cedera. 6. Klien yang sudah sanggup mengontrol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk mempertahnkannya. 7. Obat neroleptika ini digunakan untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bekerjasama dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat.

Batasan kriteria :

• Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)

Sasaran jangka pendek :

• Klien sanggup mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
• Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang :

• Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi dikala pulang.

Intervensi 2

INTERVENSI

RASIONAL

1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan. 2. timbang berat tubuh setiap pagi sebelum bangun 3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan. 4. Kolaborasi ·      Dengan andal gizi untuk menyediakan kuliner dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan ·      Pemberian cairan perparenteral (IV-line) ·      Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit) 5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya)

1. Informasi ini penting untuk menciptakan pengkajian nutrisi yang akurat dan mempertahankan keamanan klien. 2. Kehilangan berat tubuh merupakan informasi penting untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien. Klien mungkin tidak mempunyai pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan bantuan nutrisi yang baik untuk kesehatan. 4. Kolaborasi : ·      Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien. ·      Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam mengintake makanan. ·      Serrum elektrolit yang normal memperlihatkan adanya homestasis dalam tubuh. 5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara adequat.

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) bekerjasama dengan sistem pendukung yang tidak adequat.

Batasan kriteria :

• Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir ihwal sesuatu berdasarkan pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.

Sasaran jangka pendek :

• Klien siap masuk dalam terapi acara ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu.

Sasaran jangka panjang :

• Klien sanggup secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam acara kelompok di unit rawat inap.

Intervensi 3

INTERVENSI

RASIONAL

1. Ciptakan lingkungan terapeutik : - bina korelasi saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , sempurna janji, tenggang rasa dan menghargai). - tunjukkan perawat yang bertanggung jawab - tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap 2. Perlihatkan penguatan positif pada klien. Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama acara kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien. 3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan acara terapi (Haloperidol 2x 2 mg)

1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan. 2. hal ini akan menciptakan klien merasa menjado orang yang berguna. 3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan waktu, tempat dan orang. 4. Obat ini digunakan untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

Batasan kriteria :

• Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi.

Sasaran jangka pendek :

• Klien sanggup menyampaikan keinginan untuk melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang :

• Klien bisa melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari secara berdikari dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.

Intervensi 4

INTERVENSI	RASIONAL
1. Dukung klien untuk melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien. 2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri santunan kien dikala kurang bisa melaksanakan beberapa kegiatan. 3. Berikan ratifikasi dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri. 4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melaksanakan kegiatan yang berdasarkan kien sulit untuk dilakukaknya.	1. Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melaksanakan suatu acara akan meningkatkan harga diri. 2. Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas dalam keperawatan. 3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan mendukung terjadinya pengulangan sikap yang diharapkan. 4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, klarifikasi harus diberikan sesuai tingkat  pengetian yang nyata.

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien ihwal imbas samping obat antipsikotik bekerjasama dengan kurangnya informasi.

Batasan kriteria :

• Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.

Sasaran jangka pendek :

• Klien sanggup menyampaikan imbas terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi planning pengjaran.

Sasaran jangka panjang :

• Klien sanggup mengatan pentingnya mengetahui  dan kerja sama dalam memantau tanda-tanda dan tanda imbas samping obat.

Intervensi

INTERVENSI

RASIONAL

1. Pantau tanda-tanda vital 2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat antipsikotik 3. Amati klien akan adanya EPS, 4. Beritahu klien bahwa sanggup terjadi perubahan yang berkaitandengan fungsi seksual dan menstruasi.

1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring, dudujk dan berdiri. 2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat tersebut. 3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak sanggup duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan pengecap dan gerakan mengunyah yang konstan). 4. Wanita sanggup mempunyai periode menstruasi yang tidak teratus atau amenorhea dan laki-laki mungkin mengalmi impotens atau ginekomastik.

Implementasi (pelaksanaan)

DIAGNOSA	JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI
Tanggal 09-08-2001 a. Risiko ter-hadap pe-nyiksaan pa-da diri sendiri, orang lain dan ling-kungan ber-hubungan dengan be-respon pada sensori-per-septual (ha-lusinasi de-ngan dan lihat). b. Risiko ter-jadi peru-bahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhu-bungan de-ngan intake yang kurang, status emo-sional yang meningkat. c. Kurangnya interaksi so-sial (isolasi sosial) ber-hubungan de-ngan sistem penbdukung yang tidak adequat. d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan ke-mauan yang menurun d. Ketidak-tahuan ke-luarga dan klien ihwal imbas samping obat anti-psikotik ber--hubungan de-ngan kurangnya informasi.	08.00 08.00 09.00 10.30 08.00 10.00 07.30 07.00 07.00 07.30 08.00  08.00 07.00 08.30 10.00 07.00 07.30 07.30 07.30 07.30 07.30 08.00 07.30 07.30 08.00	1. Memperrtahankan semoga lingkungan klien pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) 2. Menciptakan lingkungan psikososial : ·      sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat) ·      Membina korelasi saling percaya (menyapa klien dengan cara memanggil nama klien (berkenalan), jujur , sempurna janji, tenggang rasa dan menghargai. ·      Menunjukkan perawat yang  bertanggung jawab 3. Mengobservasi secara ketat sikap dan peningkatan psikomotor klien (setiap 15 menit) 4. Mengembangkan orientasi klien pada kenyataan : ·      Membantu kien untuk mengenal persepsinya ·      Memberi umpan balik ihwal sikap klien tanpa menyokong atau membantah kondisinya ·      Memberi kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi (Waktu, tempat dan orang) 5. Melindungi klien dan keluarga dari ancaman halusinasi : ·      Mengkaji  halusinasi klien ·      Melakukan  tindakan pengawasan ketat,mengupayakan dengan melaksanakan pengikatan. 6. Meningkatkan kiprah serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi. 7. Melakukan kerja sama dengan tim medis dalam memberikan  obat-obatan antipsikotik (neroleptika) sesuai dengan acara terapi yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) dan memantau keefektifan dan imbas samping obat. 1. Memonitor jumlah kalori yang masuk sesuai kebutuhan. 2. Memberikan klarifikasi kepada klien dan keluarga   pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan. 4. Melakukan Kolaborasi ·      Dengan andal gizi untuk menyediakan kuliner dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan ·      Memantau tetesa infus Dex 5% dan tanda-tanda pelebits. 5. Mengikutsertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan,dan  minum ) 1. Menciptakan lingkungan terapeutik : - Membina korelasi saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , sempurna janji, tenggang rasa dan menghargai). - Menunjukkan perawat yang bertanggung jawab - Meningkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap 2. Memperlihatkan penguatan positif pada klien. Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama acara kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien. 3. Mengorientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 4. Memberikan obat anti psikotik sesuai dengan acara terapi (Haloperidol 2x 1 mg) dan memastikan 1. Memberi dukungan pada klien untuk melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien. 2. Memberi dukungan atas  kemandirian klien, tetapi beri santunan kien dikala kurang bisa melaksanakan beberapa kegiatan. 3. Memberikan ratifikasi dan penghargaan positif untuk kemampuan berdikari 4. Memperlihatkan secara konkrit, bagaimana melaksanakan kegiatan yang berdasarkan kien sulit untuk dilakukaknya. 1. Memantau tanda-tanda vital tensi, nadi, suhi dan respirasi rate 2. Menetapkan bersama klien ketika minum obat antipsikotik 3. Mengamat  klien akan adanya EPS, distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak sanggup duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan pengecap dan gerakan mengunyah yang konstan). 4. Memberi klarifikasi pada klien dan keluarga ihwal banyak sekali kemungkinan yang terjadi imbas samping obat yang diminum terhadap gangguan fisik atau psikologisnya. 5. Memberi tahu salah satu tumpuan yang dikeluhkan kien (seperti kaku serasa seluruh tubuh, buat makan susah, mengantuk, gemetar dan lainnya.	Jam 12.00 wib S -       Keluarga menyampaikan bahwa klien kadang masih mendengar bunyi yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa bunyi atau bunyian yang keras) . -       Keluarga kadang kala masih memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak yummy duduk dan tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang terpasang ditangan kirinya. -       Klien minta semoga tali pengikatnya dilepas . O -       Klien masih nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak yummy duduk dan tidak yummy tidur, mata merah. Dan minta semoga talipengikatnya dibuka -       Kontak klien dikala bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang  kuat) tetapi klien bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat A Masalah belum teratasi P Lanjutkan Jam 12.00 WIB S -       Keluarga menyampaikan sudah mau makan dan menghabiskan kuliner yang disajikan dari rumah sakit suaop nasi yang disajikan. -       Klien disuapi makanannya oleh bapaknya dalam kondisi kai dan tangannya diikat. -       Ketika ditanya klien merasa kenyang O -       Porsi kuliner yang disediakna RS dihabiskan -       trpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4. -       Tidak nampak adanya kelemahan yang bermakna -       Suhu tubuh sub febris 36,5, tensi 120/ 70 mmHg A MaSalah teratasi P Diobservasi lebih lanjut Jam 12.00 WIB : S -       Keluarga menyampaikan klien kadang-kdang berbicara sendiri dengan nada yang agak keras. -       Klien masih gelisah O -       Klien masih sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir ihwal sesuatu berdasarkan pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal. -       Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai) -       Klien masih lupa dan daya ingatnya berkurang A Masalah belum teratasi P Dilanjutkan Jam 12.00 wib S -       Kleluarga menyampaikan untuk siang masih belum mandi hanya sebatas diseka saja. -       Kebutuhan untuk kencing dibantu O -       Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut. -       Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka). A Masalah belum teratasi P Dilanjutkan S : -       Keluarga sanggup menyebutkan maksud dan tujuan dari obat yang dimnumkan -       Keluarga mengetahui bahwa keluhan yang dirasakan klien ialah salah satu efeks samping obat. O -       Keluarga sanggup menjawab ketika dilakukan penilaian terminasi sementara -       Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt dan tensi 120/80 mmHg A Masalah teratasi

Catatan perkembangan

DIAGNOSA

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 10-08-2001 Jam 07.30 Dx. a Dx. c Dx. d (jam 10.30 wib) Tanggal 13-08-2001 Jam 07.30 Dx. a Dx. c Tanggal 17 -08-2001 Jam 08.30 wib Tanggal 20-08-2001 Jam 07.15 wib

S -         Keluarga menyampaikan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun -         Klien meminta semoga tali pengikatnya dilepas O -         klien masih terfiksasi -         Ditempat infus terjadi plebtis dan hasilnya infus dilepas -         Kontak ekspresi mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut -         Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, asosiasi longgar dan aliran tidak memadai -         Nada dan frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi dangkal -         Halusinasi A -         Masalah belum teratasi P Lanjutkan S -         Keluarga menyampaikan klien masih belum bisa diajak bicara dengan tepat -         Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu O -         Kontak ekspresi mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut -         Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan aliran tidak memadai -         Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat A Masalah belum teratasi P Lanjutkan S -     Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi -     Klien sanggup mandi dan keramas dengan  memakai sabun dan sampoe O -     Klien nampak segar -     Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah dan ibunya A Masalah teratasi S -         Keluarga menyampaikan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun -         Klien bisa tidur pada malam harinya O -         Kontak ekspresi mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran membaik -         Proses berpikir kohern -         Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat A -         Masalah teratasi S -     Keluarga menyampaikan klien sudah bisa  bicara ihwal apa yang diminta dan dongeng ihwal keluhan yang dirasakan ibarat pusing O -     Kontak ekspresi mulai membaik, realistik, kesadran berkabut -     Klien sanggup menjawab apa yang tanyakan padanya -     Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan aliran tidak memadai -     Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal A Masalah belum teratasi P Lanjutkan -     Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya I -     Melanjutkan planning keperwatan -     Mensososialisasikan klien pada klien lainnya -     Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga) E -     klien sanggup bermain bulu tangkis dan tenis meja -     komunikasi dan sosialisasi masih pasif S -     klien merasa ngantuk -     klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba O -     Komunikasi masih pasif -     Psikomotor membaik A Masalah tetasi sebagian P Menikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi I Melaksnakan planning Menguatkan dan memberi reinforcement terhadap kemampuan klien yang t elah dilakukan E -     klien sanggup mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan -     klien sanggup menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng dan menggambar -     Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera -     Klien merasa bahagia ketika mendapatkan hadiah S -     Klien mengajak samalam pada saya dan menyampaikan bahwa hari ini boleh pulang -     Klien menyampaikan “Bapak saya kini sudah boleh pulang) O -     Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja -     Komunikasi dua arah baik A. Masalah teratasi Bimbingan dan penyuluhan : -     Melakukan skedul acara paling tidak ibarat yang direncanakn di rumah sakit -     Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran -     Menganjurkan kontrol pada waktunya atau sewaktuwaktu bila dibutuhkan

Evaluasi

Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit sanggup dilakukan tindakan  perawatan dan kolaboratif sehingga tujuan dapat  dicapai dan teratasi.

Untuk mendownload Contoh askep delirium pdf dan doc, dibawah.

• Asuhan Keperawatan / Askep Delirium pdf, (Ambil File)

• Asuhan Keperawatan / Askep Delirium doc, (Ambil File)

Diatas merupakan tumpuan asuhan keperawatan delirium, semoga bisa menjadi refferesi sahabat sekalian dalam pembuatan kiprah askep delirium semoga lebih baik dan lengkap. Terima kasih.