» » » Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan (Askep) Doc Terlengkap

Didalam dunia keperawatan askep merupakan sebuah pegangan atau aliran seorang perawat dalam melaksanakan pelayananan berupa asuhan keperawatan untuk sanggup memecahkan problem pasien.

Dari itu sebagai seorang perawat, haruslah memliki konsep yang terang dalam menyusun sebuah askep, sebuah askep yang seyogyanya merupakan amunisi perawat dalam melaksanakan tindakannya dan sebagai benteng yang bisa membackup nya dari problem dikemudian hari.

Dari itu kita sebagai perawat diharuskan sanggup menyusun askep dengan baik dan benar sesuai dengan format yang telah ditetapkan biar perumusan problem pasien pun sanggup terkerucut dan juga sanggup dituntaskan dengan baik oleh seorang perawat.

Dalam penyusunannya, format askep harus sesuai dengan langkah-langkah asuhan keperawatan yang akan dilakuakan mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan / intervensi, pelaksanaan / implementasi, dan evaluasi.

Untuk mempermudah dalam penyusunan Asuhan keperawatan (Askep) disini kami coba share format asuhan keperawatan, silahkan lihat dibawah :



ASUHAN KEPERAWATAN PADA  Tn. …… DENGAN RESIKO INFEKSI B/D ………………….DENGAN DIAGNOSA MEDIS............. DI RUANG …………… RS………. KOTA ………….

Tanggal masuk            : ……
Jam                            : ……
No RM                      : ……
Tgl pengkajian            : ………
Jam                            : …………….
Diagnosa medis          : ………………….

    A.    Pengkajian
1.   Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien
Identitas penanggung jawab
Nama               :
Umur               :
Agama             :
Jenis kelamin    :
Alamat             :
Suku / bangsa  :
Pekerjaan         :
Pendidikan      :
Status              :

Nama               :
Umur               :
Agama             :
Jenis kelamin   :
Alamat              :
Suku / bangsa  :
Pekerjaan         :
Pendidikan      :
Status              :
Hub dgn klien :

2.   Riwayat kesehatan
a.       Keluhan utama
………………………………………………………………………………
b.      Riwayat kesehatan sekarang
Ø  Waktu terjadinya sakit
…………………………………………………………………………..

Ø  Proses terjadinya sakit
……………………………………………………………………….
Ø  Upaya yang telah di lakukan
……………………………………………………………………….
Ø  Hasil investigasi sementara / sekarang
……………………………………………………………………….
P     : ……………………
Q     : ………………………
R     : ……………
S     : ……………….
T     : …………………………
c.       Riwayat kesehatan dahulu
Ø  Penyakit dahulu
………………………………………………………………………….
Ø  Perlukaan
…………………………………………………………………………..
Ø  Dirawat di RS
………………………………………………………………………….
Ø  Alergi obat / makanan
………………………………………………………………………….
Ø  Obat-obatan kini :
·         …………………………….....
·         …………………………………..
d.      Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………….
e.       Genogram
           ………………………………..

Keterangan:               

  • Laki-laki (hidup)
  • Laki-laki (meninggal)
  • Wanita (hidup)
  • Wanita (meninggal)
  • Pasien
  • Penderita penyakit (.....)
  • Serumah dengan pasien         
(Note : Untuk genogram silahkan dibentuk sendiri sesuai dengan silsilah keluarga pasien dan tanda keterangan silahkan kreasi sendiri)


3.      Pola fungsi kesehatan
            a.       Pola administrasi kesehatan – persepsi kesehatan
Ø  Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
……………………………………………………………………..
Ø  Prilaku untuk mengatasi problem kesehatan
………………………………………………………………………..
Ø  Factor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
……………………………………………………………………….
           b.      Pola kegiatan dan latihan
 Ø    Sebelum sakit
Aktifitas
0
1
2
3
4
Makan





Mandi





Berpakaian





Eliminasi





Mobilisasi ditempat tidur





Berpindah





Ambulansi





Naik tangga






Ø  Saat sakit
Tabel yang dipakai sama dengan tabel sebelum sakit .

Keterangan :
0                    : Mandiri
1                    : Di bantu sebagian
2                    : Di bantu orang lain
3                    : Di bantu orang dan peralatan
4                    : Ketergantungan / tidak mampu 
           c.       Pola istirahat tidur
Ø  Sebelum sakit
 ………………………………………………………………………….
Ø  Saat sakit
…………………………………………………………………………
           d.      Pola nutrisi dan metabolik
Ø  Sebelum sakit
……………………………………………………………………….
Ø  Selama sakit
………………………………………………………………………
A: …………………….
B: …………………….
C:……………………….
D:……………… …….
          e.       Pola eliminasi
Ø  Sebelum sakit
………………………………………………………………………
Ø  Saat sakit
……………………………………………………………………….
           f.       Pola kognitif dan perceptual
Ø  Sebelum sakit
…………………………………………………………………………
Ø  Saat sakit.
………………………………………………………………………… 
           g.      Pola konsep diri
Ø  Gambaran diri
…………………………………………………………………………
Ø  Identitas diri
…………………………………………………………………………
Ø  Peran diri
………………………………………………………………………...
Ø  Ideal diri
…………………………………………………………………………
Ø  Harga diri
………………………………………………………………………….
           h.      Pola toleransi stress-koping
Ø  Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
Ø  Saat sakit
…………………………………………………………………………..
i           .        Pola reproduksi-seksualitas
Ø  Sebelum sakit
…………………………………………………………………………..
Ø  Saat sakit
…………………………………………………………………………. 
           j.        Pola kekerabatan peran
Ø  Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
Ø  Saat sakit
………………………………………………………………………….
           k.      Pola nilai dan keyakinan
Ø  Sebelum sakit
……………………………………………………………………….
Ø  Saat sakit
………………………………………………………………………..
    B.     Pemeriksaan fisik
1.      Penampakan umum
Keadaan umum
…………..
Kesadaran
……………
GCS
Eye : …..   Verbal:…..   Motorik :…… Total =….
BB
 ……… kg
TB: … cm
Skala nyeri
   ………
TD:….mmHg
Suhu : …ºC
RR : …x/mnt
Nadi : ….x/mnt

2.      Kepala dan leher
            a.       Rambut
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….
            b.      Mata
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….
           c.       Telinga
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………
            d.      Hidung
Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………….
Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….
            e.       Mulut
Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………….
Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………..
             f.       Leher
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………..
            g.      Dada
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………..
Ø  Perkusi
………………………………………………………………………….
Ø  Auskultasi
…………………………………………………………………………
            h.      Jantung
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø  Palpasi
………………………………………………………………………..
Ø  Perkusi
………………………………………………………………………..
Ø  Auskultasi
………………………………………………………………………….
               i.  Abdomen
Ø  Inspeksi
………………………………………………………………………..
Ø  Auskultasi
            …………………………………………………………………….......
Ø  Perkusi
           ………………………………………………………………………........
Ø  Palpasi
………………………………………………………………………….
j.  Inguinal dan genetalia
Ø  Inpeksi
…………………………………………………………………………..
Ø  Palpasi
................................................................................................................
k.Ekstrimitas
Ø  Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø  Palpasi
…………………………………………………………………………
Ø  Kekuatan otot
….
..
….
….



     C.    Data penunjang
Tanggal ………… (kimia klinik)
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
Gula darah sewaktu
………
……..
…………..
Ureum
………..
……..
……….
Creatinin
………..
………..
 ………..
SGOT
………
………
…………

   D.    Data fokus
Data subyektif
Data obyektif










   E.     Analisa data
Symtom
Etiologi
Problem











     F.     Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
1.      ………..........................................................................................................
2.   ......................................................................................................................

    G.    Perencanaan NIC dan NOC
Hr
Tgl
Jam
no
dx
NOC / tujuan
NIC / intervensi
Ttd




























     H.    Implementasi
Hari/tgl
jam
No Dx
Tindakan
Respon
Paraf




















     I.       Evaluasi
Tgl / hari
Jam
No dx
Catatan perkembangan
TTD














Untuk mendownload Format asuhan keperawatan dalam format doc, silahkan dibawah :
Atau
Demikian Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan (Askep) doc, kami bagikan semoga bisa membantu dan bermanfaat.
18.21
,
 
Top