Didalam pelaksanaan asuhan keperawatan ada empat tahapan yang harus dilakukan oleh seorang perawat mulai dari pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan sampai evaluasi. Agar pelaksanaan asuhan keperawatan sanggup berjalan dengan baik tahapan tersebut harus dilaksanakan dengan sistematis.
Agar semua tahapan sistematis maka tahapan pertama yaitu pengkajian keperawatan harus dipahami dengan baik dan dilaksanakan dengan baik pula, untuk itu kami disini coba membahas perihal apa itu pengkajian keperawatan dan bagaimana tahapan nya yang baik dan benar, supaya proses asuhan keperawatan sanggup dilakukan dengan baik pula.
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan & merupakan proses sistematis dalam pengumpulan data dari banyak sekali sumber data untuk mengevaluasi & mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et.al.,1996).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah. Dan dokumentasi data.
Tujuan Pengkajian Keperawatan
Berikut tujuan dilakukan pengkajian keperawatan.
- Memperoleh informasi perihal keadaan kesehatan klien
- Untuk memilih duduk masalah keperawatan dan kesehatan klien
- Untuk menilai keadaan kesehatan klien
- Untuk menciptakan keputusan yang sempurna dalam memilih langah-langkah berikutnya
Tahapan Pengkajian keperawatan.
Dalam melaksanakan pengkajian keperawatan ada lima tahapan aktivitas menyerupai yang telah kita sebutkan diatas yaitu pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan duduk masalah dan dokumentasi data.
1. Pengumpulan data (PULTA)
Pengumpulan data yaitu pengumpulan informasi perihal klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar perihal masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk memilih diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai semenjak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
Tipe Data :
- Data Subjektif yaitu data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, meliputi persepsi, perasaan, wangsit klien perihal status kesehatannya. Misalnya perihal nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
- Data Objektif yaitu data yang sanggup diobservasi dan diukur, sanggup diperoleh memakai panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama investigasi fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
Karakteristik Data
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi duduk masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai duduk masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan lantaran tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah lantaran adanya perubahan contoh makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk menerangkan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui investigasi ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang terang atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu membisu dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu membisu dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan masakan yang diberikan”, kalau keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan asumsi dari sikap klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada ketika pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya mengakibatkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi menyerupai ini bisa diantisipasi dengan menciptakan data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan duduk masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap duduk masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
Sumber Data
1. Sumber data primer
Klien yaitu sumber utama data (primer) dan perawat sanggup menggali informasi yang sesungguhnya mengenai duduk masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi sanggup diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, kalau klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, contohnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya
- Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu sanggup dipakai sebagai sumber informasi yang sanggup mendukung planning tindakan perawatan.
- Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh yaitu hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk memilih planning tindakan medis.
- Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam memilih diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melaksanakan tindakan medis. Informasi tersebut sanggup diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
- Hasil investigasi diagnostik
Seperti hasil investigasi laboratorium dan tes diagnostik, sanggup dipakai perawat sebagai data objektif yang sanggup diubahsuaikan dengan duduk masalah kesehatan klien. Hasil investigasi diagnostik sanggup dipakai membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
- Perawat lain
Jika klien yaitu acuan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
- Kepustakaan.
Untuk mendapat data dasar klien yang komprehensif, perawat sanggup membaca literatur yang berafiliasi dengan duduk masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memperlihatkan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
Metode Pengumpulan Data
- Wawancara
- Observasi
- Pemeriksaan fisik
- Studi Dokumentasi
2. Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan pikiran sehat yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melaksanakan analisis data, diharapkan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk menciptakan kesimpulan dalam memilih duduk masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisa data
- Anatomi – fisiologi
- Patofisiologi penyakit
- Mikrobiologi – parasitologi
- Farmakologi
- Ilmu perilaku
- Konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
- Tindakan dan mekanisme keperawatan
- Teori-teori keperawatan.
Fungsi analisa data
- Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh mempunyai makna dan arti dalam memilih duduk masalah dan kebutuhan klien
- Sebagai proses pengambilan keputusan dalam memilih alternatif pemecahan duduk masalah yang dituangkan dalam planning asuhan keperawatan, sebelum melaksanakan tindakan keperawatan.
Pedoman Analisa Data :
- Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
- Identifikasi kesenjangan data
- Menentukan contoh alternatif pemecahan masalah
- Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang
- Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
- Membuat relasi lantaran akhir antara data dengan duduk masalah yang timbul.
Cara analisa data :
- Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
- Mengelompokkan data menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
- Membandingkan dengan standart
- Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
3. Sistematika / Pengelompokkan data
Pengelompokan data yaitu mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan menurut kriteria permasalahnnya.
Setelah data dikelompokan maka perawat sanggup mengidentifikasi duduk masalah klien dan merumuskannya. Pengelompokan data sanggup disusun menurut ”pola respon insan ( taksomi NANDA )” dan atau ”pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)”.
1. contoh respon insan ( taksomi NANDA ) : 9 pola
- Pertukaran
- Komunikasi
- Berhubungan
- Nilai - nilai
- Pilihan
- Bergerak
- Penafsiran
- Pengetahuan
- Perasaan
2. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982) : 11 pola
- Persepsi Kesehatan: contoh penatalaksanaan kesehatan
- Nutrisi: contoh metabolisma
- Pola eliminasi
- Aktifitas: contoh latihan
- Kognitif: contoh istirahat
- Kognitif: contoh perseptual
- Persepsi diri: contoh konsep diri
- Peran: contoh berhubungan
- Seksualitas: contoh reproduktif
- Koping: contoh toleransi stress
- Nilai: contoh keyakinan
4. Penentuan / Identifikasi Masalah
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu pemberian untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang sanggup dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya.
Identifikasi duduk masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai duduk masalah potensial sehingga kemungkinan besar mempunyai duduk masalah dan pasien yang mempunyai duduk masalah aktual.
Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan bahwa klien mempunyai kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut sanggup dipakai untuk meningkatkan atau membantu memecahkan duduk masalah yang klien hadapi.
Menentukan duduk masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
Menentukan duduk masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk memilih duduk masalah potensial klien. Misalnya ditemukan adanya gejala abuh pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak memperlihatkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak bisa melawan infeksi.
Penentuan keputusan
- Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya duduk masalah yang diduga.
- Masalah kemungkinan (possible problem) : contoh mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya duduk masalah yang diduga.
- Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak bisa merawat lantaran klien menolak duduk masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian untuk mencegah, menurunkan, atau menuntaskan masalah.
- Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada duduk masalah tersebut. Masalah kolaboratif yaitu komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berafiliasi dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat yaitu memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.
5. Dokumentasi Data
Dokumentasi data yaitu bab terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan ke akuratan diharapkan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang sepertinya memperlihatkan ketaknormalan skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, kalau hal tersebut dikaji maka harus dicatat.
Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien yaitu tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi berdikari esensial untuk tugas perawat profesional. Menjadi faktual yaitu gampang sehabis hal tersebut menjadi kebiasaan.
Untuk mendownload format pengkajian doc menyerupai gambar diatas, DISINI
